Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka

                                                                                         Sławno, …....................................

data

…………………………………

imię i nazwisko Wnioskodawcy

……………………..................

adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 75 §2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) świadoma/y

odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego oświadczam, że moje

dziecko ……………………………………………………….. wychowywane jest wyłącznie

( imię i nazwisko dziecka)

przeze mnie - w gospodarstwie domowym, które prowadzę jednoosobowo.

……………………………….

Czytelny podpis Wnioskodawcy

* niewłaściwe skreślić