Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka
Sławno, …....................................
data
…………………………………
imię i nazwisko Wnioskodawcy
……………………..................
adres zamieszkania
OŚWIADCZENIE
Na podstawie art. 75 §2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.) świadoma/y
odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 Kodeksu Karnego oświadczam, że moje
dziecko ……………………………………………………….. wychowywane jest wyłącznie
( imię i nazwisko dziecka)
przeze mnie - w gospodarstwie domowym, które prowadzę jednoosobowo.
……………………………….
Czytelny podpis Wnioskodawcy
* niewłaściwe skreślić
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Akcja | Osoba | Data |
---|---|---|
Dodanie dokumentu: | 06-03-2014 10:45 | |
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: | 06-03-2014 | |
Ostatnia aktualizacja: | 02-03-2015 11:16 |